이번 포스팅에서는 국민건강보험 환급금에 대해서 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다. 국민건강보험 환급금이 무엇이며 어디서 조회를 하는지, 어떻게 신청할 수 있는지 함께 알아보겠습니다.
국민건강보험 환급금이란?
본인부담금 환급금은 심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 공제하여 수진자에게 지급하는 제도입니다.
이는 요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우, 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 가입자 등에게 돌려드리는 목적으로 시행됩니다.
국민건강보험 본인부담액 상한제
건강보험 본인일부부담금에 대한 제한적인 적용을 의미
국민건강보험 본인부담액 상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
💙 사전급여
연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(예를 들어 2023년 기준으로는 780만 원)을 초과할 경우, 초과된 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 방식입니다.
💜사후환급
연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담한 경우, 공단은 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도입니다.
✅ 신청 시 주의사항
환급을 받고자 하는 사람은 본인의 예금계좌로 지급신청을 하셔야 합니다. 특별한 사유로 인해 본인이 직접 신청하지 못하는 경우(예: 치매 등으로 장기 입원 중인 경우, 출국 또는 군입대)에는 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원할 경우 진단서나 소견서 등을 제출해야 합니다.
또한, 가족이나 제3자에게 위임을 하려는 경우에는 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 합니다.
보험료 체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급이란?
보험료 체납으로 인해 사전 급여 제한이 적용된 자가, 급여 제한기간 동안에도 전체 요양급여비(100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우에 대한 제도입니다. 이런 상황에서 보험료 체납 상황이 해소되면, 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 후에 나온 공단부담금을 환급하는 것입니다.
🎅 신청 및 절차
- 신청 가능 계좌: 본인계좌로만 신청이 가능합니다. 본인 이외의 계좌의 경우 지사 방문이나 우편으로 신청할 수 있습니다.
- 구비서류: 지급신청서, 위임장, 위임자 및 피위임자의 신분증 등을 함께 제출해야 합니다.
🤎 조회 대상
- 조회하는 분이 가입자인 경우: 본인과 함께 동일 건강보험증에 등재되어 있는 피부양자(세대원)의 환급금 내역조회와 지급신청이 가능합니다.
- 조회하는 분이 피부양자(세대원)인 경우: 본인의 환급금 내역조회와 지급신청만 가능합니다.
- 신청 오류: 신청 과정에서 발생한 오류는 마이페이지의 민원신청내역에서 사유를 확인하실 수 있습니다.
이런 방식으로, 보험료 체납 상황이 해소되면 사전 급여 제한이 해제되어 이미 부담한 진료비 중 일부를 환급받을 수 있는 제도입니다. 이를 통해 보다 공정한 건강보험 체계를 유지하고 환자들의 부담을 덜어주는 역할을 합니다.
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